Καθ’έξιν αποβολές

/Καθ’έξιν αποβολές
Καθ’έξιν αποβολές 2018-04-23T11:33:57+00:00

ΚΑΘ’ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ

Καθ’ έξιν αποβολές ορίζονται ως η απώλεια τριών ή περισσοτέρων διαδοχικών κυήσεων. Καθ’ έξιν αποβολές είναι μια κατάσταση που έχει πολλά πιθανά αίτια, ενώ πολλοί παράγοντες ταυτόχρονα μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνισή τους.
Καθ ‘έξιν αποβολές είναι ένα δυσάρεστο πρόβλημα που επηρεάζει το 1% του συνόλου των γυναικών.
Συνήθως η διερεύνηση των αιτίων μιας επαναλαμβανόμενης αποβολής γίνεται όταν η γυναίκα έχει χάσει τουλάχιστον τρεις εγκυμοσύνες.
Οι καθ’ έξιν αποβολές ταξινομούνται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς.
Ο όρος πρωτοπαθείς αποβολές αναφέρεται σε γυναίκες που έχουν τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο και καμία κύηση μετά την 20ή εβδομάδα. Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μία στις 144 κυήσεις και είναι υπεύθυνη για το 6% των εμβρυϊκών απωλειών.Ο όρος δευτεροπαθείς αποβολές αναφέρεται σε γυναίκες που είχαν τρεις αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο, μετά την γέννηση ενός παιδιού ή μετά από έναν ενδομήτριο θάνατο. Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μία στις 500 κυήσεις και είναι υπεύθυνη για το 1,5% των εμβρυϊκών απωλειών.
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
1. ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Όλα τα ζευγάρια με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο καρυοτύπου περιφερικού αίματος. Η διαπίστωση ανώμαλου καρυοτύπου επιβάλλει την
παραπομπή του ζεύγους σε κλινικό γενετιστή.
Περίπου στο 3 – 5% των ζευγαριών με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών, ένας από τους δύο είναι φορέας μιας ισορροπημένης δομικής χρωμοσωμικής ανωμαλίας. Οι συχνότεροι τύποι είναι οι ισοζυγισμένες αμοιβαίες μεταθέσεις ή μεταθέσεις Robertson. Απαραίτητη η συμβουλευτική από κλινικό γενετιστή για τις πιθανότητες μελλοντικής υγιούς κύησης. Πρόσφατα χρησιμοποιείται η προεμφυτευτική διάγνωση με IVF ως θεραπευτική επιλογή για τα ζευγάρια αυτά.
Στα ζευγάρια με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών, θα πρέπει να εφαρμόζεται ιστοπαθολογική και κυτταρογενετική ανάλυση των προϊόντων της κύησης, σε περίπτωση νέας αποβολής.
Οι καθ’ έξιν αποβολές μπορεί να οφείλονται σε έμβρυο με ανωμαλία ασύμβατη με τη ζωή (χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή ανωμαλίες διάπλασης).
2. ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
(εκ γενετής ανωμαλίες της μήτρας, υποβλεννογόνια ινομυώματα, πολύποδες, ενδομητρικές συμφύσεις)
Οι ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας αποτελούν μία μεγάλη ομάδα με διαφορετικές παθολογικές περιπτώσεις, των οποίων η σημασία για τις επανειλημμένες αποβολές διαφέρει ανάλογα με την συγκεκριμένη ανωμαλία.
Εκ γενετής ανωμαλίες κατασκευής, όπως δίκερος και διθάλαμος μήτρα θεωρούνται υπεύθυνες για το 5% των καθ’ έξιν αποβολών, αλλά τα αποτελέσματα από ένα επανορθωτικό χειρουργείο είναι δύσκολο να εκτιμηθούν. Δομικές ανωμαλίες, οι οποίες προκαλούν ανεπάρκεια τραχήλου, εκτιμάται ότι είναι υπεύθυνες επίσης για το 5% των περιπτώσεων.
Η χρήση της υστεροσαλπιγγογραφίας ως screening ελέγχου σε γυναίκες με καθ’ έξιν
αποβολές είναι υπό αμφισβήτηση.
Νέες πολλά υποσχόμενες μέθοδοι για τη διάγνωση είναι η υδροϋπερηχογραφία και η τρισδιάστατη υπερηχογραφία. Η χρήση τους ενίοτε μπορεί να βάλει τη διάγνωση και να καταστήσει περιττές άλλες εξετάσεις όπως η υστεροσκόπηση και η λαπαροσκόπηση.
Όλες οι γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογραφική εξέταση της πυέλου για την εκτίμηση της ανατομίας και μορφολογίας της μήτρας.
3. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Η περίδεση τραχήλου συσχετίζεται με πιθανούς κινδύνους από την επέμβαση, και με κίνδυνο
διέγερσης μυομητρικής δραστηριότητας, και ως εκ τούτου πρέπει να συστήνεται σε γυναίκες που πιθανόν να ωφεληθούν από αυτή.
Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει κάποια αντικειμενική και ικανοποιητική δοκιμασία που να μπορεί να αναγνωρίσει τις γυναίκες με ανεπάρκεια τραχήλου εκτός κύησης. Η διάγνωση γίνεται με βάση το ιστορικό όψιμης εμβρυϊκής απώλειας, με αυτόματη ρήξη θυλακίου και ανώδυνη διαστολή του τραχήλου. Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου με διακολπικό υπερηχογράφημα στη διάρκεια της κύησης μπορεί να προβλέψει πρόωρο τοκετό σε μερικές περιπτώσεις υποψίας τραχηλικής ανεπάρκειας.
4. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Επιδημιολογικά δεδομένα έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ καθ’ έξιν αποβολών και υποθυρεοειδισμού και σακχαρώδη διαβήτη. Ωστόσο ο καλά ρυθμισμένος ΣΔ ή ο θεραπευθείς υποθυρεοειδισμός δεν αποτελούν κίνδυνο για αποβολή.
Έτσι είναι επιβεβλημένος ο έλεγχος για:
  • Καμπύλη σακχάρου
  • Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1C)
  • Δοκιμασίες θυρεοειδικής λειτουργίας
ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ
Η παχυσαρκία συσχετίζεται με στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου αποβολών 1ου τριμήνου
και καθ’ έξιν αποβολών. Η απώλεια βάρους είναι η πρώτη θεραπευτική επιλογή σε παχύσαρκες και υπογόνιμες γυναίκες.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ
Οι γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες που υπερεκκρίνουν LH έχουν αυξημένο κίνδυνο τόσο υπογονιμότητας όσο και καθ΄ έξιν αποβολών. Ιστορικό υπογονιμότητας υπάρχει στο 25-30% των γυναικών με καθ΄ έξιν αποβολές. Πιο συχνά οφείλεται σε διαταραχές της ωορρηξίας και συνήθως έχει κακή πρόγνωση για τις επόμενες κυήσεις. Εμμένουσα αυξημένη FSH ανευρίσκεται σε ποσοστό 1-2% και συνήθως απαιτείται σε τέτοιες περιπτώσεις διερεύνηση και τυχόν πρώιμης ωοθηκικής ανεπάρκειας.
Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν την επίδραση της χορήγησης
προγεστερόνης για την πρόληψη καθ’ έξιν αποβολών.
Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν την επίδραση της υπερπρολακτιναιμίας
ως παράγοντα κινδύνου για καθ’ έξιν αποβολές.

5. ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (αυτοάνοσοι, αλλοάνοσοι)

Αν και το έμβρυο είναι «ξένο» ως προς την μητέρα, οι περισσότερες κυήσεις δεν οδηγούνται σε ανοσολογική απόρριψη. Όταν αυτό συμβεί, έχουν προηγηθεί ανοσολογικές αντιδράσεις εναντίον οποιουδήποτε παράγοντα του συστήματος πλακούς – έμβρυο. Οι αντιδράσεις αυτές μπορεί να συμβούν στην αρχή της κύησης ή σε προχωρημένη εγκυμοσύνη και μπορεί να επαναλαμβάνονται σε κάθε εγκυμοσύνη, αποτελώντας την αιτία των επανειλημμένων αυτών αποβολών σε ποσοστό 40%.Η ανίχνευση θυρεοειδικών αντισωμάτων σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές είναι ενδεδειγμένη.

ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (APS)
Το πρωτοπαθές APS αναφέρεται στη συσχέτιση μεταξύ αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (aPL) και
της δυσμενούς έκβασης της κύησης ή αγγειακών θρομβώσεων. Η δυσμενής έκβαση περιλαμβάνει
α) τρεις ή περισσότερες αποβολές πριν τη 10η εβδομάδα,
β) έναν ή περισσότερους θανάτους μορφολογικά φυσιολογικών εμβρύων μετά την 10η εβδομάδα και
γ) έναν ή περισσότερους πρόωρους τοκετούς πριν την 34η εβδομάδα λόγω σοβαρής προεκλαμψίας, εκλαμψίας ή
πλακουντιακής ανεπάρκειας.
Στις γυναίκες αυτές πρέπει να γίνεται έλεγχος των aPL:

  • Αντιπηκτικό του λύκου (LAC)
  • Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (aCL)

Για τη διάγνωση του APS είναι απαραίτητο η ασθενής να έχει δύο θετικές δοκιμασίες με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 6 εβδομάδων, είτε για LAC είτε για aCL, με τα IgG και/ή IgM αντισώματα να έχουν μέτριο ή υψηλό τίτλο.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ
Σε γυναίκες με υποψία κληρονομικής θρομβοφιλίας πρέπει να γίνεται έλεγχος των:

  • Παράγοντα V Leiden
  • Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C
  • Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S
  • Προθρομβίνη G20210A
6. ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (βακτηρίδια, ιοί, παράσιτα, μυκόπλασμα, χλαμύδια)
Για να ενοχοποιηθεί ένας λοιμώδης παράγοντας, θα πρέπει να μπορεί να παραμένει για μακρό χρονικό διάστημα στη γυναίκα και να προκαλεί υποκλινικές λοιμώξεις. Με αυτόν τον τρόπο δυνατόν να προκαλεί επανειλημμένη φλεγμονώδη αντίδραση του ενδομητρίου ή επανειλημμένη επιμόλυνση του εμβρύου ή του πλακούντα και καθ’ έξιν αποβολές σε ποσοστό 1%.
7. ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Υψηλά επίπεδα ομοκυστεΐνης συσχετίζονται με καθ’ έξιν αποβολές. Μια από τις γενετικές αιτίες της ομοκυστεϊναιμίας, είναι η ανεπάρκεια του ενζύμου μεθυλ-τετραϋδροφυλλική ρεδουκτάση (MTHFR). Επίσης χαμηλά επίπεδα φυλλικού οξέος, έχουν σχετιστεί με αποβολές 1ου τριμήνου.
Πολλές πληροφορίες υπάρχουν για το ρόλο των περιβαλλοντικών τοξινών. Η συσχέτιση αποβολής 1ου τριμήνου με παράγοντες όπως η ιονίζουσα ακτινοβολία, οργανικοί διαλύτες, αλκοόλη, υδράργυρος και μόλυβδος, είναι τεκμηριωμένη. Αντίθετα ο ρόλος της καφεΐνης, της υπερθερμίας και του καπνίσματος είναι υπό συζήτηση.
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΖΕΥΓΟΥΣ ΜΕ ΚΑΘ’ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ:
  • Ιστορικό (Μαιευτικό, ατομικό αναμνηστικό, οικογενειακό)
  • Γενική εξέταση αίματος
  • Καμπύλη σακχάρου, HbA1C
  • Δοκιμασίες θυρεοειδούς
  • Διακολπικό U/S / υστεροσαλπιγγογραφία
  • Υστεροσκόπηση / Λαπαροσκόπηση
  • Αντιφωσφολιπιδικά Ab (LAC, aCL)
  • Ομοκυστεΐνη, MTHFR, φυλλικό οξύ
  • Έλεγχος θρομβοφιλίας
  • Καρυότυπος περιφερικού αίματος γονέων
  • Κυτταρογενετική / Ιστοπαθολογική μελέτη προϊόντων αποβολής
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΜΕ ΚΑΘ’ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ:
  • Παράγοντα V Leiden
  • Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C
  • Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S
  • Προθρομβίνη G20210A