ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

Ο φυσιολογικός τοκετός είναι η διενέργεια εκείνων των φυσιολογικών λειτουργιών, που σκοπεύουν στην αυτόματη έξοδο του εμβρύου με τους υμένες του, τον ομφάλιο λώρο και τον πλακούντα από τον πυελογεννητικό σωλήνα. Τα στοιχεία που συντελούν στον χαρακτηρισμό ενός τοκετού ως φυσιολογικού είναι διάφορα, όπως η χρονική διάρκεια του, η ομαλή εξέλιξη και πρόοδος διαφόρων παραμέτρων του, όπως η διαστολή του τραχήλου και η εμπέδωση του εμβρύου, η γενική καλή κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου, οι τυχόν κακώσεις που δημιουργούνται στη μητέρα και το έμβρυο, τα ζωτικά σημεία του νεογνού και η ψυχοσωματική εξέλιξή του.

Οι βασικοί παράγοντες που καθορίζουν την εξέλιξη του τοκετού είναι η κινητήρια δύναμη και οι ωδίνες, ο πυελογεννητικός σωλήνας και τα γενικότερα ανατομικά χαρακτηριστικά, που αναφέρονται στα επίπεδα και τους χώρους της ελάσσονος πυέλου και το μέγεθος του εμβρύου. Επίσης σημαντική παρέμβαση στην εξέλιξη του τοκετού έχει και η ετοιμότητα του τραχήλου και του μυομητρίου, η προβολή, η θέση και το σχήμα του εμβρύου, καθώς και το άγχος και ο πόνος της μητέρας.

Η κλινική πορεία του τοκετού διαχωρίζεται σε τρεις περιόδους, την περίοδο διαστολής, την περίοδο εξώθησης και την περίοδο υστεροτοκίας.

Περίοδος διαστολής

Η περίοδος αυτή ξεκινά με την έναρξη των περιοδικών ακούσιων επώδυνων συστολών της μήτρας, δηλαδή των λεγόμενων ωδινών διαστολής και τελειώνουν με την πλήρη διαστολή και εξάλειψη του τραχήλου. Οι διασταλτικές ωδίνες παρουσιάζουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά. Η συχνότητά τους είναι αρχικά 2-3 ωδίνες ανά μισή ώρα, με επίμονο ρυθμό και προοδευτική διαστολή του τραχήλου της μήτρας. Οι ωδίνες αυτές είναι επίπονες, ιδιαίτερα στις πρωτότοκες, καθώς αφορούν σε πόνο διάτασης του τραχήλου, που είναι πιο σημαντικός από του υπολοίπου σώματος της μήτρας.

Οι ωδίνες οδηγούν σε άνοιγμα του τραχηλικού σωλήνα και το κεφάλι φθάνει μέχρι το πυελικό έδαφος. Το τραχηλικό στόμιο διαστέλλεται διαφορετικά στις πρωτότοκες και διαφορετικά στις πολύτοκες. Στις πρωτότοκες η διαστολή άρχεται από το έσω τραχηλικό στόμιο με κατεύθυνση προς το έξω τραχηλικό στόμιο, το οποίο μέχρι το τέλος της διαστολής μένει κλειστό και ανοίγει μετά την πλήρη εξάλειψη του τραχήλου, με την πίεση της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου. Στις πολύτοκες λίγο πριν το τέλος της κύησης εμφανίζεται μία διαστολή, περίπου 2-3 εκατοστών στο έξω τραχηλικού στόμιο, ενώ με την έναρξη των ωδίνων η διαστολή του έσω και έξω τραχηλικού στομίου, καθώς και η εξάλειψη του τραχήλου γίνονται συγχρόνως.

Κατά τη διαστολή του τραχηλικού σωλήνα δημιουργούνται μικρορήξεις των αγγείων, με αποτέλεσμα μία κολπική αιμόρροια και έξοδο βλεννώδους εκκρίματος από τον αυλό του τραχήλου. Αυτό ονομάζεται σημάδι επιτόκου.

Οι ωδίνες αυτές είναι άρρυθμες. Εμφανίζονται σε ακανόνιστα χρονικά διαστήματα περίπου κάθε 10 με 20 λεπτά ή σε ορισμένες φορές και κάθε μισή ή μία ώρα. Σε περίπτωση ψηλάφησης των κοιλιακών τοιχωμάτων γίνεται αντιληπτή μία σκλήρυνση της μήτρας, η οποία στη συνέχεια μαλακώνει και πάλι.

Η πρόοδος της διαστολής του τραχήλου προσδιορίζεται σε εκατοστά. Η ταχύτητα προόδου καθορίζεται από την ένταση των συστολών του μυομητρίου, τα χαρακτηριστικά του τραχήλου, την προβολή και θέση του εμβρύου, τον τόνο του μυομητρίου και την περιεκτικότητα του τραχήλου σε κολλαγόνο.

Το θυλάκιο, δηλαδή ο κάτω πόλος των υμένων του εμβρύου προβάλλει συνεχώς μέσα στο διεσταλμένο πλέον τραχηλικό στόμιο, ενώ όταν φθάσει το όριο ρήξης των υμένων το θυλάκιο σπάει. Ανάλογα με το χρόνο ρήξης τον υμένων έχουμε την όψιμη ρήξη, όπου το θυλάκιο ρήγνυται προς το τέλος της διαστολής του τραχήλου και την πρόωρη ρήξη, που συμβαίνει κατά τη διάρκεια της διαστολής και την πρώιμη, που συμβαίνει πριν την έναρξη των ωδίνων.

Περίοδος εξώθησης

Αυτή η περίοδος ξεκινά μετά την πλήρη και τέλεια διαστολή του τραχήλου, οπότε το σώμα της μήτρας, ο τράχηλος και το πυελογεννητικό σύστημα γίνονται ένας ενιαίος σωλήνας. Αυτό συντελείται καθώς μετά τη συμπλήρωση της διαστολής και τη φάση της επιβράδυνσης της εξέλιξής της, λαμβάνει χώρα η έλξη του τραχήλου από το ανώτερο συστελλόμενο τμήμα της μήτρας, οπότε ξεπερνά το επίπεδο της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου και ενοποιείται ο κολπικός σωλήνας με την ενδομητρική κοιλότητα. Στο σημείο αυτό πρέπει να διακριθεί η παθητική φάση της εμπέδωσης της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου μέχρι το πυελικό έδαφος – που είναι αποτέλεσμα της δράσης των συστολών του μυομητρίου, οπότε και συνδυάζεται η κάθοδος με διάφορες παθητικές κινήσεις κάμψης και στροφής ? από την ενεργητική φάση της εξώθησης.

Η έξοδος του εμβρύου ακολουθεί ως φυσιολογικό επακόλουθο την εμπέδωση της προβάλλουσας μοίρας του και είναι αποτέλεσμα των συστολών του μυομητρίου, που υποβοηθούνται από την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης εξαιτίας της σύσπασης των μυών των κοιλιακών τοιχωμάτων. Οι συστολές αυτές του μυομητρίου λέγονται εξωθητικές. Η εξώθηση εκδηλώνεται αντανακλαστικά με την πίεση της κεφαλής στον πρωκτό και στο πυελικό έδαφος. Μετά από βαθιά αναπνοή κλείνει το στόμα και στη στιγμή της ωδίνας πιέζουν και τα κοιλιακά τοιχώματα και αυξάνεται η ενδομητρική πίεση.

Απαραίτητη προϋπόθεση για την εξώθηση είναι η τέλεια διαστολή του τραχήλου, η προηγούμενη ρήξη του θυλακίου και το κεφάλι να βρίσκεται όσο πιο χαμηλά γίνεται. Είναι ανάγκη να μη γίνεται η εξώθηση ενωρίς, καθώς η πρόωρη εξώθηση δυσχεραίνει τη στροφή της κεφαλής, δημιουργεί οίδημα στο τραχηλικό στόμιο και σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί ρήξη του τραχήλου. Επίσης η επίτοκος κουράζεται και επιβαρύνεται ενώ επίσης επιβαρύνεται και το παιδί καθώς σε κάθε συστολή της μήτρας και εξώθηση η παροχή του αίματος μειώνεται σημαντικά.

Με την έξοδο του εμβρύου συμπληρώνεται το στάδιο που άρχισε από τη συμπλήρωση της διαστολής του τραχηλικού στομίου και ονομάζεται στάδιο εξώθησης.

Υστεροτοκία

Στη συνέχεια ακολουθεί το τρίτο στάδιο, που αποσκοπεί στην έξοδο του πλακούντα με τους υμένες και τον ομφάλιο λώρο. Για την έξοδο του πλακούντα και των υμένων απαραίτητη είναι η συνέχιση της συσταλτικής λειτουργίας του μυομητρίου, η οποία συμβαίνει με τις υστεραίες ωδίνες. Κανονικά η αποκόλληση του πλακούντα γίνεται μετά από τις πρώτες ωδίνες από τον τοκετό του εμβρύου. Οι συστολές αυτές με την υποβοήθηση της μετακίνησης των σημείων πρόσφυσης του πλακούντα στο φθαρτό και τη διακοπή της εμβρυομητρικής κυκλοφορίας, γίνεται η αποκόλληση και η έξοδος του πλακούντα. Ακολουθεί μετά μία καθολική σύσπαση του μυομητρίου, που αποσκοπεί στη σύγκλειση των διευρυμένων αγγειακών στελεχών με σκοπό τον στραγγαλισμό και τη βιολογική απολίνωση των αγγείων. Η αιμόσταση των ανοικτών μητροπλακουντιακών αγγείων διευκολύνεται και με το σχηματισμό μικροθρόμβων στα αγγεία.

Διάρκεια του τοκετού

Η διάρκεια του τοκετού του τοκετού δεν μπορεί να υπολογισθεί επακριβώς καθώς εξαρτάται από την ποιότητα και ποσότητα των ωδίνων, την αντίσταση του τραχήλου κλπ. Η φυσιολογική διάρκεια είναι για πρωτότοκες από 12 ώρες και για πολύτοκες από 8 ώρες. Η διάρκεια της περιόδου διαστολής είναι 10 ώρες για τις πρωτότοκες και 7 ώρες για τις πολύτοκες. Η περίοδος εξώθησης είναι περίπου 1 ώρα για τις πρωτότοκες και μισή για τις πολύτοκες, ενώ η υστεροτοκία διαρκεί και για τις δύο περίπου μία ώρα. Παλαιότερα υπήρχε η αντίληψη ότι ένας τοκετός δεν πρέπει να παρατείνεται πέρα των 24 ωρών. Σήμερα με την δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης του εμβρύου δεν υπάρχει κίνδυνος για το παιδί. Οι κίνδυνοι από τη μεγάλη διάρκεια του τοκετού είναι για τη μητέρα κόπωση, κίνδυνος μόλυνσης, συμπτώματα πίεσης, οιδήματα, νέκρωση τραχηλικού στομίου, αιματηρά ούρα, συρίγγιο ορθοκολπικό, κυστεοκολπικό ή κυστεοτραχηλικό. Για το παιδί μπορεί να προκληθεί κάποια εμβρυική δυσφορία, υποξία ή και σύνδρομο μόλυνσης.

Μαιευτήριο

Το μαιευτήριο ΙΑΣΩ, συγκαταλέγεται στην λίστα με τις Κλινικές Baby Friendly. Αυτό σημαίνει ότι προωθεί την μόνιμη παραμονή των νεογνών με τις μητέρες και τον αποκλειστικό θηλασμό. Απαγορεύεται ρητώς το ξένο γάλα, εκτός και αν επιβάλλεται σε ειδικές περιπτώσεις κατόπιν παιδιατρικής εντολής. Παρέχεται η δυνατότητα των Rooming-in δωματίων όπου τα νεογνά είναι δίπλα στις μητέρες, με ύπαρξη αλλαξιέρας, και όλων των απαραίτητων παροχών για την περιποίηση των νεογνών εντός του δωματίου.