ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ;

Πρόκειται για μία από τις συνηθέστερες αιτίες ανεξήγητης υπογονιμότητας και αφορά την ανάπτυξη του ενδομητρικού ιστού (που φυσιολογικά υπάρχει μόνο μέσα στη μήτρα) εκτός αυτής – συνήθως στην κοιλιά αλλά και αλλού, όπως στο διάφραγμα, στην ουροδόχο κύστη, στο έντερο, στον πνεύμονα κ.α.

Η ενδομητριωσική εστία κατά τη διάρκεια της περιόδου αιμορραγεί όπως και η μήτρα. Έτσι λοιπόν εστίες πάνω στην ωοθήκη με την πάροδο των ετών δημιουργούν κύστεις, οι οποίες περιέχουν σκούρο αίμα και ονομάζονται σοκολατοειδείς. Άλλες βλάβες εντοπίζονται στην επιφάνεια του περιτοναίου, όπου δημιουργούν κόκκινες ή καφέ εστίες ή επώδυνους οπισθοπεριτοναϊκούς όζους. Σπανίως ενδομητρίωση μπορεί να βρεθεί και σε άλλα όργανα όπως η ουροδόχος κύστη, το έντερο, το διάφραγμα ή ακόμα και στον πνεύμονα.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• πυελικός πόνος,
• πόνος στην περίοδο,
• πόνος στην επαφή,
• διαταραχές στις εντερικές κενώσεις και
• φυσικά υπογονιμότητα.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ H ΑΙΤΙΑ;

Έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχει ένας προδιαθεσικός γενετικός παράγοντας στη γυναίκα, ο οποίος μετά την εφηβεία ενεργοποιεί μια σειρά από ορμονικά, ανοσολογικά και βιοχημικά γεγονότα, που έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία αυτών των βλαβών. Ίσως σε αυτά να προστίθενται και περιβαλλοντολογικοί λόγοι, που πολλές φορές ενισχύουν τη γενετική προδιάθεση του ατόμου.
O μηχανισμός, μέσω του οποίου η ενδομητρίωση οδηγεί σε υπογονιμότητα, είναι πολυπαραγοντικός. Γενικά, φαίνεται πως, δημιουργώντας μια γενικευμένη φλεγμονή στην περιοχή, οδηγεί το ενδομήτριο, δηλαδή τον ιστό όπου εμφυτεύεται και αναπτύσσεται το έμβρυο, σε υποδεκτικότητα, ενώ παράλληλα, δρώντας στις ωοθήκες, χαλάει την ποιότητα του ωαρίου και οδηγεί σε σύλληψη κακής ποιότητας εμβρύου ή και σε αδυναμία γονιμοποίησης του ωαρίου. Είναι λοιπόν σαφές πως το ενδεχόμενο της ενδομητρίωσης πρέπει να ελέγχεται και, φυσικά, να θεραπεύεται. Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά και, όταν διαπιστωθούν εστίες ενδομητρίωσης, αντιμετωπίζονται με laser ή ειδική διαθερμία, ενώ, αν υπάρχουν συμφύσεις ενδοκοιλιακά, λύνονται. Πολλές φορές η θεραπεία συμπληρώνεται με διακοπή της περιόδου για 3 – 6 μήνες, ώστε να ατροφήσουν όλες οι υπόλοιπες εστίες της ενδομητρίωσης. Αυτό γίνεται πάντα σε συνάρτηση και με άλλους παράγοντες, όπως η ηλικία, τα συνυπάρχοντα αίτια υπογονιμότητας κ.λπ. Έτσι, για παράδειγμα, σε μία γυναίκα μικρότερη των 38 ετών με φυσιολογικό ορμονικό προφίλ ύστερα από επέμβαση για ενδομητρίωση, προτείνεται διακοπή περιόδου για 4-6 μήνες. Με αυτόν τον τρόπο μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων επιτυγχάνουν αυτόματη σύλληψη στο 1ο εξάμηνο μετά την επαναφορά της περιόδου. Σε γυναίκες μεγαλύτερες από 40, η τάση είναι να μη διακόπτεται η περίοδος, αλλά να δίνεται άμεσα το περιθώριο για φυσιολογική σύλληψη για διάστημα συνήθως 6 μηνών. Εάν δεν τα καταφέρει, τότε προτείνεται η εξωσωματική σε φυσικό κύκλο ή με διέγερση των ωοθηκών.

Ωοθηκική ενδομητρίωση
Είναι η πιο συχνή εντόπιση της νόσου και συνήθως ανακαλύπτεται τυχαία κατά την διάρκεια γυναικολογικού υπερηχογραφήματος. Η ωοθηκική ενδομητρίωση δεν πονάει παρά μόνο αν συνοδεύεται από ενδομητρίωση σε άλλες περιοχές όπως π.χ. οπισθοπεριτοναϊκή. Είναι αιτία υπογονιμότητος. Η θεραπεία εκλογής είναι η λαπαροσκοπική αφαίρεση με διατήρηση όλου του υγιούς ωοθηκικού ιστού.

Περιτοναϊκή ενδομητρίωση
Ανευρίσκεται τυχαία στη διάρκεια διαγνωστικής λαπαροσκόπησης για υπογονιμότητα. Εμφανίζεται υπό την μορφή καφεοειδών, κόκκινων ή άσπρων εστιών στην επιφάνεια του περιτοναίου. Ο μηχανισμός με τον οποίο προκαλούν υπογονιμότητα είναι άνοσο-χημικός και η γονιμότητα βελτιώνεται μετά την καταστροφή των περιτοναϊκών βλαβών με LASER ή με την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.

Οπισθό-περιτοναϊκή ενδομητρίωση
Αυτή είναι η πιο σοβαρή μορφή της νόσου διότι δημιουργεί σοβαρές ανατομικές ανωμαλίες και συνοδεύεται από άλγος κατά την διάρκεια της περιόδου, αλλά και κατά τη διάρκεια σεξουαλικών σχέσεων, εντερικών κενώσεων, ούρησης αλλά και κατά τη διάρκεια της μέρας. Η οπισθο-περιτοναϊκή ενδομητρίωση, μπορεί να συνοδεύεται και από ωοθηκική ή και περιτοναϊκή ενδομητρίωση. Αυτή η σύνθετη μορφή δημιουργεί μια εικόνα γενικευμένης πυελικής ενδομητρίωσης, η οποία αποτελεί τη βασικότερη αιτία της γυναικείας υπογονιμότητας και χρόνιου πυελικού άλγους.

Διάγνωση
Στην περίπτωση της οπισθοπεριτοναϊκής ενδομητρίωσης η διάγνωση γίνεται κλινικά με ψηλάφηση της περιοχής. Επί πλέον διακολπικός ή διορθικός υπέρηχος συμπληρώνουν την κλινική αξιολόγηση διότι απεικονίζουν τις βλάβες, ενώ σε δύσκολες περιπτώσεις χρειάζεται η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας.
Σε περιπτώσεις ενεργούς και εκτεταμένης ενδομητρίωσης μπορεί να μας βοηθήσει και η μέτρηση του CA 125 τα επίπεδα του οποίου είναι συνήθως αυξημένα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗΣ

Φαρμακευτική
Εδώ και πολλά χρόνια έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα θεραπευτικά σχήματα.
Παλαιότερα η θεραπεία γινόταν με Danatrol 800mg ημερησίως ή με το αντισυλληπτικό χάπι για τουλάχιστον 12 μήνες. Τα τελευταία χρόνια καινούργια φάρμακα όπως τα GnRH χρησιμοποιούνται σε περιστατικά ενδομητρίωσης. Πρέπει πάντως να σημειωθεί πως τέτοιες θεραπείες σε ένα μεγάλο ποσοστό, συνοδεύονται από δυσάρεστες παρενέργειες, όπως εξάψεις, νεύρα, κατάθλιψη και απώλεια οστικής μάζας.
Σε περιπτώσεις περιτοναϊκής ενδομητρίωσης χορηγείται εξάμηνη θεραπεία με ανάλογα προκαλώντας μείωση των περιτοναϊκών εστιών και βελτίωση της γονιμότητας. Στην ωοθηκική ενδομητρίωση, όμως, θεραπεία με αυτά τα φάρμακα δεν φέρνει μόνιμο αποτέλεσμα παρά μόνο παροδική μείωση του μεγέθους της κύστης, η οποία ξαναμεγαλώνει σε 6 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας.
Μετά την λαπαροσκοπική εξαίρεση της ενδομητρίωσης συνιστάται η φαρμακευτική θεραπεία με ανάλογα για 3-6 μήνες, διότι ποτέ δεν μπορούμε να είμαστε απόλυτα σίγουροι ότι δεν έχουν παραμείνει μικρές εστίες. Σε περίπτωση θεραπείας με ανάλογα, συνιστάται η ταυτόχρονη χορήγηση αντισυλληπτικού, το οποίο μειώνει τις παρενέργειες της θεραπείας, χωρίς να μειώνει την αποτελεσματικότητα της.

Χειρουργική
Η ριζική θεραπεία της ενδομητρίωσης είναι η χειρουργική της εξαίρεση λαπαροσκοπικά. Η λαπαροσκόπηση μεγέθυνση, επιτυγχάνει τελειότερη αφαίρεση όλης της ενδομητρίωσης, λιγότερα περιστατικά υποτροπών, μικρότερη πιθανότητα πρόκλησης συμφύσεων, άρα καλύτερη γονιμότητα, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και τέλος καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Σήμερα ,λοιπόν, ιδανική χειρουργική μέθοδος θεωρείται αποκλειστικά η λαπαροσκοπική και μάλιστα για όλες τις μορφές της νόσου.

Υποτροπές
Από την διεθνή βιβλιογραφία προκύπτει ένα ποσοστό επανεμφάνισης ωοθηκικής κύστης της τάξης του 7-10%, ανεξάρτητα αν θα γίνει συνδυασμός και με φαρμακευτική θεραπεία.

Επιπλοκές
Για τις απλές περιπτώσεις, όπως ωοθηκικές κύστεις ή περιτοναϊκή ενδομητρίωση, οι εγχειρητικοί κίνδυνοι είναι μηδαμινοί. Για σοβαρές περιπτώσεις οπισθο-περιτοναϊκής ενδομητρίωσης, ο εγχειρητικός κίνδυνος τραυματισμού ζωτικών οργάνων, όπως ουροδόχος κύστη, ουρητήρας, έντερο, ανέρχεται στο 5%.

ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ ΚΑΙ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Η ενδομητρίωση ανάλογα με την δυσκολία σύλληψης χωρίζεται σε 4 κατηγορίες:

• Ελαχίστη
• Ήπια
• Μεσαία
• Βαριά

Όλες οι κατηγορίες προκαλούν υπογονιμότητα, είτε με βιοχημικούς μηχανισμούς που διαταράσσουν την λειτουργία των σαλπίγγων και του ενδομητρίου, είτε με την δημιουργία ενδοπυελικών συμφύσεων.
Η εξωσωματική γονιμοποίηση πρέπει να είναι ο τελευταίος τρόπος αντιμετώπισης της υπογονιμότητας. Πριν φτάσουμε δε σε αυτήν, πρέπει να θεραπεύσουμε φαρμακευτικά και λαπαροσκοπικά την ενδομητρίωση, αφ’ ενός για να έχουμε καλύτερα ποσοστά επιτυχίας και αφ’ ετέρου για να αποφύγουμε την μόλυνση του ενδομητριώματος κατά την λήψη των ωαρίων που μπορεί να προκαλέσει ωοθηκικό απόστημα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Η ενδομητρίωση εντοπίζεται στα έσω γεννητικά όργανα της πυέλου.
• Δημιουργεί συχνότερα κύστεις στις ωοθήκες και εστίες στο περιτόναιο. Σπανιότερα προκαλεί οπισθοπεριτοναϊκούς όζους, οι οποίοι προκαλούν πυελικό άλγος.
• Ανοσολογικοί και γενετικοί λόγοι ευνοούν τη δημιουργία αυτών των βλαβών.
• Όλες οι μορφές ενδομητρίωσης μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα, ειδικά όταν δημιουργούν συμφύσεις.
• Η θεραπεία είναι βασικά χειρουργική η συνδυασμένη.
• Η γονιμότητα βελτιώνεται σημαντικά μετά την επεμβατική αφαίρεση των εστιών.
• Η πιθανότητα επανεμφάνισης ωοθηκικής ενδομητρίωσης μετά την αφαίρεσή της είναι περίπου 7-10%.
• Υπάρχουν τέσσερα στάδια βαρύτητας της νόσου: ελαχίστη, ήπια, μέσης βαρύτητας και βαριάς μορφής. Η σταδιοποίηση γίνεται μονό λαπαροσκοπικά.